از کار افتادگی در قانون تامین اجتماعی چگونه است؟

طبق ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توان بخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را کلا یا بعضا از دست داده باشند به ترتیب زیر با آنها برخورد خواهد شد

تعریف از کار افتادگی:

از کار افتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تامین اجتماعی (بند د ماده ٣ ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت از کار افتادگی (بیماری حوادث) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی، جزیی، غرامت نقص عضو) دارای پیچیدگی خاصی است و کوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.
حمایت مستمر از بیمه شدگانی که در معرض خطرات و آسیب های جسمی و مالی قرار می گیرند، یکی از مهم ترین کارکردهای تامین اجتماعی است و بر همین اساس، پس از وقوع حادثه یا ابتلا به بیماری، با ارائه خدمات توانبخشی تلاش خواهد شد تا سلامت یا قابلیت های سودمند، به بیمه شده بازگردانده شود.

انواع از کارافتادگی :

از کارافتادگی را میتوان از جهات مختلف تقسیم بندی نمود:

از کارافتادگی افتادگی را از حیث مدت استمرار آن میتوان به دائم و موقت تقسیم کرد. در تأمین اجتماعی طبق تعریفی که در بالا ارائه شد، از کار افتادگی دائم مدنظر است. همچنین از کارافتادگی را میتوان به از کارافتادگی واقعی یا فرضی تقسیم بندی کرد که بیشتر در بیمه های جاری به چشم میخورد.

اما مهمترین تقسیم بندی در مورد ازکارافتادگی تقسیم آن به از کارافتادگی کلی و جزئی است که ذیلا به آن پرداخته می شود.

الف) ازکار افتادگی کلی: به موجب بند الف ماده مورد بحث و بند 13 ماده 2 ق.ت.ا. میتوان آن را چنین تعریف کرد: “کاهش قدرت کار بیمه شده به میزان شصت و شش درصد و بیشتر به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد”.

ب) از کارافتادگی جزئی: به موجب بند ب ماده مورد بحث و بند 14 ماده 2 ق.ت.ا. میتوان این نوع از کارافتادگی را به شرح ذیل تعریف کرد:

“کاهش قدرت کار بیمه شده بین سی و سه تا شصت و پنج درصد به نحوی که با اشتغال به کار یا کار دیگر، فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد”.

هریک از اقسام از کارافتادگی را میتوان از حیث منشأ بروز از کارافتادگی ناشی از کار یا بیماری حرفه ای و غیر آن تقسیم بندی کرد.

ج) از کارافتادگی ناشی از کار یا بیماری حرفه ای: هرگاه سبب بروز ازکارافتادگی حوادث ناشی از کار یا بیماری حرفه ای باشد، ق.ت.ا. مزایایی برای از کار افتاده قائل شده است که میتوان آنها را به شرح زیر خلاصه کرد:

1-معافیت از داشتن حداقل سابقه پرداخت حق بیمه در از کارافتادگی کلی ( ماده 71 ق.ت.ا. : بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار یا بیماری حرفه ای ازکارافتاده کلی شناخته شود بدون در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت)

2-استحقاق برخورداری از مستمری ازکارافتادگی جزئی (ماده73 ق.ت.ا.) و شرط استحقاق دریافت غرامت نقص عضو ( ماده74ق.ت.ا. )

یعنی موارد مزبور در مواردی که از کارافتادگی غیرناشی از کار یا بیماری حرفه ای باشد برقرار نمی شود.

د) از کارافتادگی غیرناشی از کار یا بیماری حرفه ای: هرگاه سبب بروز از کارافتادگی حوادث غیرناشی از کار یا بیماریهایی غیر از بیماری حرفه ای باشد، بیمه شده باید حداقلی از سوابق را برای برخورداری از مستمری از کارافتادگی کلی دارا باشد.(ماده 75 ق.ت.ا.). از کار افتادگی جزئی و دریافت غرامت نقص عضو، مستمری شامل مواردی که کاهش قدرت کار نتیجه حوادث کاری یا بیماری حرفه ای باشد.

عوامل از کار افتادگی:

به صورت کلی هر فرد یا بر اثر بیماری از کار افتاده می‎‌شود یا حادثه. قانون تامین اجتماعی نیز این دو علت اصلی را در بیمه از کار افتادگی، مبنا قرار داده است:

بیماری (عادی یا حرفه‏ای): طبق بند 7 ماده 2 قانون تامین اجتماعی، بیماری این‌طور تعریف شد است: وضع غیرعادی جسمی یا روحی، که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‎کند یا توانایی اشتغال به کار را موقتا از فرد می‎گیرد. یا هر دو این شرایط را در آن واحد ایجاد می‎کند. اگر بیماری غیر قابل علاج تشخیص داده شود، کار فرد بیمه‌شده کاهش پیدا می‌کند و او از کار افتاده تلقی خواهد شد.

حادثه (ناشی یا غیرناشی از کار): طبق بند 8 ماده 2 قانون، حادثه اتفاقی پیش‌بینی‌نشده است که تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی، در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می‎دهد و بر جسم و روان فرد بیمه‎شده تاثیر می‎گذارد. این حادثه می‌تواند ناشی از کار یا غیرناشی از کار باشد. حوادث ناشی از کار همه حوادثی هستند که در محل کار، و در مسیر رفت و برگشت اتفاق بیفتند. در صورت ایجاد حادثه ناشی از کار، بیمه‌شده می‌تواند از خدمات پزشکی که به عهده صندوق تامین اجتماعی هستند، استفاده کند. اقدامات درمانی سرپایی و بیمارستانی، آزمایش تشخیص طبی و تحویل دارو از جمله این خدمات هستند.

انواع مزایای مقرر برای از کار افتادگی:

در ق.ت.ا. و قانون کار می توان دو نوع از مزایا را برای از کارافتادگان مورد شناسایی قرارد داد:

1- مبلغ مقطوع مندرج در ماده 31 قانون کار: به موجب این ماده “چنانچه خاتمه قرارداد به لحاظ از کارافتادگی کلی و یا بازنشستگی کارگر باشد، کارفرما باید براساس آخرین مزد کارگر به نسبت هرسال سابقه خدمت، حقوقی به میزان 30 روز مزد به وی پرداخت نماید”.

2-غرامت نقص مقطوع مذکور در بند ج ماده70 ق.ت.ا.

میزان مستمری از کار افتادگی جزئی:

حاصل ضرب درصد از کار افتادگی بیمه‎شده در مبلغ مستمری از کار افتادگی کلی. مثلا اگر یک فرد 33 درصد از کار افتاده و مبلغ مستمری او 300 هزار تومان باشد، بیمه از کار افتادگی او برابر با ده میلیون و پانصد هزار تومان است.

میزان مستمری از کار افتادگی کلی:

 از کار افتادگی کلی زمانی رخ می‌دهد که فرد بیمه‌شده حداقل ۶۶ درصد از قدرت کار خود را از دست بدهد. اما افرادی که قدرت کارشان ۳۳ تا ۶۶ درصد کاهش یابد، با از کار افتادگی جزئی مواجه می‌شوند.

شرایط برخورداری از مستمری از کارافتادگی:

برای برخورداری از مستمری از کارافتادگی اجتماع شرایطی چون تأیید کاهش توانایی توسط کمیسیون های پزشکی و داشتن  حداقلی از سابقه پرداخت حق بیمه لازم است که ذیلا به توضیح آن می پردازیم:

1-تأیید کاهش قدرت کار بیمه شده توسط کمیسیونهای پزشکی مذکور در ماده 92: همانطور که میدانیم قبل از طرح پرونده بیمه شده در کمیسیون های مزبور، لازم است که خدمات توان بخشی به بیمه شده ارائه شود و در صورت عدم تأثیر خدمات مزبور، پرونده به کمیسیون های پزشکی ارسال شود، لذا مناسب است ذیلا خدمات توان بخشی مورد تعریف قرار گیرد:

در تعریف واژه مزبور، آن را به “مجموع تلاشهای پزشکی، آموزشی، حرفه ای و اجتماعی به منظور بازگرداندن سلامت یا قابلیت های سودمند یک فرد در حد ممکن و به گونه ای که وی بتواند به جامعه بازگردد و از فرصت های اجتماعی و اقتصادی بهره برداری کند” تعریف کرده اند.

2-حداقل سابق پرداخت حق بیمه: ماده 75 ق.ت.ا. وت.

سایر قوانین، حداقلی از سابقه پرداخت حق بیمه را پیش بینی کرده است که در مواد بعدی مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

موارد معافیت نیز در ماده 71 ق.ت.ا. و بند2 جزء ّ تبصره 2 ماده 76 ق.ت.ا. پیش بینی شده است که در مباحث بعدی به آن اشاره می شود.