هزینه‌های درمان هر روز گران و گران‌تر می‌شود و پرداخت آن برای خیلی‌ها دشوار شده است. در این شرایط، بیمه تکمیلی بهترین راه‌حل برای جبران هزینه‌های درمان است. اما گاهی پیش می‌آید که شرکت بیمه به خاطر کامل نبودن مدارک هزینه‌ها را پرداخت نمی‌کند، برای همین حتما قبل از درمان باید از نحوه دریافت هزینه بیمه تکمیلی مطلع شوید. همه افراد برای این هدف بیمه تکمیلی می‌خرند که بتوانند بخش زیادی از هزینه‌های درمان خود را از بیمه بگیرند. در واقع مهم ترین مرحله بعد از خرید، استفاده از بیمه تکمیلی است. در ادامه مدارک لازم برای گرفتن خسارت بیمه درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف بیمه و نحوه دریافت هزینه بیمه تکمیلی را بررسی می‌کنیم.
بیمه تکمیلی چیست؟
بیمه‌های تکمیلی که در انواع مختلف توسط شرکت‌های بیمه ارائه می‌شود به‌عنوان تکمیل کننده هزینه‌های درمانی بیمه نامه‌های درمانی پایه میتواند در کنار شما در جبران هزینه‌های درمانی باشد، به بیمه تکمیلی ، بیمه درمان تکمیلی و یا بیمه تکمیلی درمان می‌گویند، که بیمه جبران کننده هزینه‌های درمان است در واقع در زمان بیماری می‌توان بخش زیادی از هزینه‌های درمان را به این بیمه سپرد. برای این کار باید قرارداد بیمه تکمیلی داشته باشید و هر سال مبلغی را به عنوان حق بیمه بپردازید تا بتوانید از پوشش‌های آن استفاده کنید. در حقیقت خرید بیمه تکمیلی یک آینده نگری در روزهای سلامتی برای روزهای بیماری است. پس اگر به سلامتی خود فکر می‌کنید، باید به فکر بیمه هم باشید. چراکه بیمه تکمیلی میتواند یک ضامن برای شما باشد.
مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی
مدارک لازم برای گرفتن هزینه بیمه درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف و باتوجه‌به شرایط هر بیمار کمی متفاوت است، اما به طور کلی می‌توان گفت باید شرایط زیر رعایت شود:
در صورتی که بیمه‌گذار در مرکزی غیر از مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی درمان شده باشد، برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی باید مدارک زیر را به بیمه ارائه کند:
- اصل صورت‌حساب با مهر معتبر مرکز درمانی (کپی و صورت‌حساب بدون مهر قابل قبول نیست)؛
- اصل قبض پرداختی برای هزینه‌های پاراکلینیکی به همراه نسخه کپی جواب؛
- دستور پزشک؛
- گواهی معتبر و مهر شده به همراه ذکر تعداد جلسات برای هزینه‌های روان درمانی؛
- گواهی معتبر و مهر شده به همراه ذکر تعداد جلسات برای هزینه‌های فیزیوتراپی؛
- کپی برابر اصل چک دریافتی از شرکت بیمه پایه (در شرایط استفاده همزمان از بیمه پایه و بیمه تکمیلی)؛
- ریز صورت‌حساب عمل مانند هزینه‌های داروها، هزینه مربوط به پزشک بیهوشی و … به صورت دقیق در صورت حساب (برای عمل جراحی).
شروط بیمه تکمیلی چیست؟
هر نوع بیمه شرایط خاص خود را دارد بیمه ای مانند بیمه انفرادی یا حتی بیمه گروهی و… هر کدام شرایط خاص خود را دارند. هر کدام از بیمه های تکمیلی برای خریداری هم شرط و شروطی دارند. به طور مثال اگر متقاضیان این بیمه، دفترچه درمان غیر از تامین اجتماعی، مثلا دفترچه سلامت و… را داشته باشند، نمی‌توانند از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کنند و به جای آن می‌توانند بیمه تکمیلی مورد نیاز خود را از دیگر شرکت‌های بیمه به صورت انفرادی، خانوادگی و یا گروهی خریداری کنند.
دریافت هزینه بیمه تکمیلی ایران
برای گرفتن خسارت درمان تکمیلی بیمه ایران باید مدارک و اسناد مربوط به بیمارستان را به شرکت بیمه تحویل دهید و بعد از بررسی‌های لازم که احتمالاً تا ۱ هفته طول می‌کشد، مبلغ تعیین‌شده به‌حساب شما واریز می‌شود.
اگر به بیمارستان‌هایی مراجعه کردید که با سازمان تأمین اجتماعی طرف قرارداد نیستند، برای دریافت سهم سازمان تأمین اجتماعی از هزینه‌های انجام‌شده، باید صورت‌حساب خود را به این سازمان تحویل دهید تا موردبررسی قرار گیرد. این بررسی معمولاً تا ۱ ماه طول می‌کشد و بعد از آن، سهم تأمین اجتماعی به حسابتان واریز می‌شود. می‌توانید گواهی پرداخت وجه را دریافت کرده و به شرکت بیمه درمان تکمیلی ایران تحویل دهید و مبلغ تعهد شده را دریافت کنید.
شرایط بیمه تکمیلی انفرادی چیست؟
بیمه تکمیلی انفرادی ، همان‌طور که از نامش نیز پیداست، مختص آن دسته از افرادی است که به‌صورت انفرادی نسبت به دریافت خدمات این بیمه اقدام نموده و مراحل لازم را نیز طی کرده‌اند. کیفیت بالاتر و پوشش گسترده‌تر از مهم‌ترین مزایای بیمه تکمیلی انفرادی است. افرادی که قصد دریافت بیمه تکمیلی انفرادی را دارند، بایداز سن قانونی برخوردار بوده و کمتر از ۷۰ سال داشته باشند. این افراد بعد از تکمیل صادقانه فرم تقاضای دریافت خدمات بیمه مربوطه، این فرم را به شرکت بیمه‌گر تحویل داده و مراحل عقد قرارداد را طی می‌کنند.
پیشنهاد می شود مقاله مزایای بیمه تکمیلی و تفاوت آن با بیمه تامین اجتماعی را هم مطالعه کنید
هزینه ها در بیمه تکمیلی انفرادی
در بيمه تکمیلی انفرادی با انتخاب پوشش‌های متفاوت مبلغ حق بيمه هر پوشش تعيين شده و برای به دست آمدن هزينه و قيمت بيمه درمان كافيست كه جمع حق بيمه هر پوشش محاسبه گردد، كه البته شركت‌های ارائه دهنده بيمه درمان انفرادی برای سهولت بيمه گذار هزينه بيمه درمان را از ابتدا با پوشش‌هایی كه شامل می‌شود محاسبه و اعلام می‌کنند. در نظر داشته باشيم كه فرانشيز و دوره انتظار در قيمت و هزينه بيمه درمان تاثيرگذار است. همچنین بيمه درمان تكميلی با توجه به سن افرادی كه تحت پوشش قرار می‌گيرند هزينه متفاوتی دارد. حق بيمه درمان انفرادی بسته به شركت بيمه، به صورت ساليانه و نهايتا در چند قسط قابل تسويه است.
دریافت هزینه بیمه تکمیلی سامان
در ابتدا فاکتور هزینه‌ها و مدارک درمانی را به بیمه پایه خود بدهید و مبلغ مورد تعهد بیمه گر اول را دریافت کنید. بعد از آن باید به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه کنید و با تحویل مدارک خود مابقی هزینه‌ها را به استثنای ۱۰ درصد فرانشیز دریافت کنید. علاوه بر تحویل مدارک به نماینده خود، می‌توانید به طور مستقیم مدارک خود را تحویل شعبات بیمه سامان بدهید؛ در غیر این صورت، اگر بیمه پایه نداشته باشید یا نخواهید از آن استفاده کنید، می‌توانید از همان ابتدا به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه کنید و هزینه‌های پزشکی خود را مطابق تعرفه تا سقف تعهدات بیمه سامان دریافت کنید.
بیمه تکمیلی گروهی چیست؟
این نوع بیمه درمان تکمیلی، مربوط به کارفرمایان و مدیرانی است که قصد دارند کارکنان خود را به صورت گروهی تحت پوشش خدمات بیمه‌ای تکمیلی قرار دهند. کارفرمایان بعد از تحت پوشش قرار دادن کارکنان خود به‌وسیله یکی از بیمه‌های درمانی اصلی، می‌توانند نسبت به دریافت بیمه درمان تکمیلی برای آنان نیز اقدام کرده و امکان استفاده از مزایای این بیمه را برای آن‌ها فراهم آورند. مهم‌ترین شروطی که برای استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی وجود دارند، حدنصاب مشخص شده برای تعداد کارکنان و رد شدن حق بیمه از همان سازمان یا کارگاه است. لازم به ذکر است که بدون برقراری شرایط فوق، امکان استفاده از خدمات این نوع بیمه برای مدیران و کارکنان آن‌ها وجود ندارد.
دریافت هزینه بیمه تکمیلی کوثر
برای دریافت هزینه‌های بیمه درمان تکمیلی کوثر به مدارک زیر احتیاج دارید:
- اصل فاکتور مرکز درمانی؛
- تصویر جواب؛
- تصویر دستور پزشک؛
- تصویر کارت ملی بیمار؛
- تصویر صفحه اول دفترچه بیمار.
فهرست کامل‌تر مدارک لازم برای گرفتن خسارت بیمه درمانی را در سایت بیمه کوثر ببینید.
بیمه درمان تکمیلی خانواده
در بیمه تکمیلی درمان خانواده دیگر نیازی نیست که حق بیمه تامین اجتماعی افراد از یک محل کاری رد شده باشد. و با هر تعداد متقاضی می‌توان این بیمه را دریافت کرد. لازم به ذکر است که در بیمه تکمیلی درمان خانواده پوشش‌های کمتری نسبت به بیمه درمان گروهی ارایه می‌شود.
بیمه تکمیلی زایمان
سقف پوشش زایمان نیز در طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی متفاوت بوده و از حداقل ۱ میلیون تومان تا حداکثر ۲۰ میلیون تومان متغیر است مثلا اگر سقف پوشش زایمان در بیمه تکمیلی شما ۵ میلیون تومان باشد، به این معنی است که شما تا سقف ۵ میلیون تومان از هزینه‌های مربوط به زایمان خود را می‌توانید از بیمه دریافت کنید. البته پرداخت درصدی از هزینه‌ها به عنوان فرانشیز، به عهده شماست. پس در زمان خرید بیمه تکمیلی، حتما به سقف پوشش زایمان آن دقت کنید تا در زمان استفاده از بیمه و دریافت خسارت با مشکلی مواجه نشوید. لازم است مجدد یادآور شویم که قبل از اقدام به بارداری فرد باید بیمه شود و دوره انتظار این بیمه ۹ ماه به بالا است.
دریافت هزینه بیمه تکمیلی البرز
بیمه البرز در پرداخت هزینه‌های درمانی سخت‌گیری زیادی دارد که در ادامه مطب آن‌ها را بررسی می‌کنیم:
- دستور پزشک معالج شامل تاریخ بستری و نوع بيماری؛
- نامه بيمه‌گذار مبنی درخواست معرفی‌نامه؛
- تصوير صفحه اول دفترچه بيمه‌گر اول (خدمات درمانی، تامين اجتماعی و … ) ، بيمه شده اصلی و فرعی
- تایید پزشک معتمد شرکت بیمه البرز (برای انواع جراحی، بیماری‌های اعصاب و روان، ماموپلاستی، هزینه اتاق ایزوله و …)؛
- صورت‌حساب پرداختی‌ها؛
- شرح عمل و خلاصه وضيعت بيمار و سير بيماری؛
- ساير مدارک پزشكی مربوط.
پرداخت هزینه بیمه تکمیلی البرز حدود ۱۵ روز کاری طول می‌کشد.
بیمه تکمیلی بازنشستگی
مستمری‌بگیران، بازنشستگان و از کارافتادگان به همراه همسر و سایر افراد تحت تکفل آن‌ها تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند. بازنشستگان و مستمری‌بگیران برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی باید به کانون بازنشستگان تامین اجتماعی مراجعه کنند. توجه داشته باشید بیمه تکمیلی بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی ارتباطی با شعب این سازمان ندارد و کانون بازنشستگان تامین اجتماعی مسئول ثبت نام یا انصراف بیمه‌شدگان است.
در صورت فوت مستمری‌بگیران بازنشسته و ازکارافتاده پوشش بیمه‌ای متوقف نمی‌شود و برای سایر افراد تحت تکفل وی ادامه پیدا می‌کند. همچنین بیمه‌شدگانی که قصد انصراف از پوشش‌های بیمه تکمیلی را دارند از ابتدای قرارداد به مدت سه ماه فرصت دارند به کانوان بازنشستگی مراجعه کنند و با تکمیل فرم انصراف از پوشش بیمه‌ای خود انصراف دهند.
مدیرکل امور فرهنگی و اجتماعی صندوق بازنشستگی کشوری در مورد چگونگی بیمه تکمیلی بازنشستگان خاطرنشان کرد: بیمه‌های تکمیلی عموما به دو شکل انجام می‌شود. به صورت سرانه است و صندوق. به شکل سرانه باید حدود ۱۵درصد از هزینه را به شرکت بیمه‌گر پرداخت کرد. تمام مسئولیت هم با شرکت بیمه‌گر خواهد بود.
اکنون در صندوق، شرکت آتیه‌سازان که یک شرکت بیمه‌گر نیست؛ بلکه ارزیابِ خسارت است. یعنی هزینه خسارت را آتیه پرداخت نمی‌کند، بلکه هزینه‌ها را ارزیابی می‌کند. هزینه‌های پزشکی را می‌گیرد و طبق مفاد قرارداد، عدد پرداختی بیمه را اعلام می‌کند و ناظر ما هم تایید می‌کند. صندوق بازنشستگی هزینه نهایی پرداخت‌شده را به بازنشسته‌ها پرداخت می‌کند.
بیمه درمان تکمیلی چه عمل‌های جراحی را پوشش نمی‌دهد؟
بیمه تکمیلی عمل‌های زیبایی را پوشش نمی‌دهد. فقط عمل‌های جراحی را پوشش داده که برای تکمیل و بهبود سلامتی افراد انجام گیرد. از جمله عمل‌هایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمی‌گیرند به شرح زیر هستند:
- عمل زیبایی بینی( به طور کلی، بیمه عمل زیبایی بینی یا هر عمل زیبایی دیگر تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست.)
- عمل زیبایی کوچک کردن معده یا لیپوماتیک
- جراحی‌های زیبایی همچون فیلر لب فیلر بینی
- عمل‌های زیبایی همچون زاویه فک و…. تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نگرفته و فقط این بیمه عمل‌های درمانی را تحت پوشش خود قرار می‌دهد.
نحوه ثبت سند حسابداری بیمه تکمیلی برای شرکتی که پرسنل خود را بیمه کرده چگونه است؟
یکی از روش های ثبت اسناد که شما باید به آن توجه دقیقی کنید همین ثبت بیمه نامه ها است . با کمی هوشمندی و ظرافت خیلی راحت می توانید این سند را ثبت کنید ، اما قبل از آن لازم است چند اقدام مهم را انجام دهید:
- در حساب بستانکاران ، کارت حساب بیمه کننده را ایجاد کنید.
- در حساب پیش پرداخت هم حسابی با همین عنوان ایجاد کنید.
- مبلغ ارزش افزوده خرید را در سند ، اختصاص دهید.
- در موقع انقضا ثبت حساب هزینه را فراموش نکنید.
این روش یکی از بهترین روشهای ثبت این سند بوده و در پایان سال به خوبی شما را نسبت به تاریخ بیمه نامه آگاه می کند . ثبت این سند را می توانید با یک مثال راحت تر یاد بگیرید . فرض کنید قرارداد بیمه نامه مسئولیت مدنی توسط یک شرکت بیمه برای شرکت شما صادرشده است. ثبت کدینگ این سند در حالت کلی به شرح زیر است:
| شرح | بدهکار | بستانکار |
| پیش پرداخت بیمه… | **** | |
| ارزش افزوده خرید | **** | |
| بستانکاران غیرتجاری شرکت بیمه …. | **** |
در صورت واریز مبلغ به حساب شرکت بیمه هم می توانید این ثبت را بزنید:
| شرح | بدهکار | بستانکار |
| بستانکاران غیر تجاری/ شرکت بیمه … | **** | |
| موجودی بانک/ بانک … | **** |
در پایان سال هم مبلغ را بصورت روزانه تا پایان سال که منقضی شده است را از اصل مبلغ بیمه کسر کرده و در هزینه ثبت کنید:
| شرح | بدهکار | بستانکار |
| هزینه اداری/بیمه مسولیت مدنی | **** | |
| پیش پرداخت بیمه | **** |
دریافت هزینه بیمه تکمیلی دانا
اگر به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه دانا مراجعه کنید، باید خودتان هزینه را پرداخت کنید و بعد از آن مدارک لازم را برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی دانا به شعب این شرکت تحویل دهید. پرونده‌های بیمارستانی غیر طرف قرارداد با تامین اجتماعی باید اول به بیمه تامین اجتماعی تحویل داده شود و بعد از محاسبه و پرداخت هزینه توسط این سازمان، مدارک را به بیمه دانا بدهید.
توجه داشته باشید که بیمه دانا پرونده‌های خسارت را معمولا بعد از حدود ۲ ماه محاسبه و پرداخت می‌کند. به همین دلیل پیشنهاد می‌کنیم به مراکز طرف قرارداد بیمه دانا مراجعه کنید.
موارد زیر برای بررسی و پرداخت هزینه بیمه درمان تکمیلی دانا ضروری است:
- معرفی‌نامه از طرف بیمه‌گذار (شرکتی که از طریق آن بیمه شده‌اید)؛
- تصویر دفترچه بیمه مربوط به بیمه شده اصلی و بیماری؛
- اصل شناسنامه فرزندان مونث بالای ۱۷ سال و مطلقه؛
- گواهی اشتغال به تحصیل فرزندان مذکر بالای ۲۲ سال (حداکثر تا ۲۵ سال و برای دانشجویان دکتری تا ۲۶ سال).
